日前，吉林煤監局公布長春羊草煤業股份有限公司羊草溝煤礦一礦“2·27”一般其他事故調查報告。該事故雖然是一起一般事故，但筆者搜索發現，羊草煤業自2018年11月以來，已經先后發生了3起亡人事故，涉及頂板、運輸和維保等不同作業領域。再進一步了解，羊草煤業長期停產，拖欠職工工資。這是企業整個管理系統出了問題。

羊草煤業不是個案。據有關部門統計，今年以來，礦山領域發生亡人事故的企業中三成有事故“前科”，冶金行業更是接近四成。“前科”企業事故反復發生，應引起高度警惕。

為什么會出現這樣的問題？一般來講，我們將事故成因歸納為“多米諾理論模型”和“多因果關系理論模型”兩類?！岸嗝字Z理論模型”是指事故為一系列因素累積的結果，去除這一系列因素中的任意一張“骨牌”都可以避免事故的發生?！岸嘁蚬P系理論模型”是指各種原因隨機合并在一起導致了事故的發生。在現實中，事故往往是以上兩種模型合并的結果。

同一家企業反復發生事故，證明這家企業那些致禍的“骨牌”一直沒有消除。再深究一步，除了企業自身的問題，同一家企業反復發生事故也說明了個別地方政府監管存在問題。有的部門對事故處理偏松偏軟，輕描淡寫、隔靴搔癢，相關責任人沒有切膚之痛，當然不會真重視真反思真投入真整改真提升。還有的事故調查處理，一查了之一罰了之，沒有對事故企業進行長期跟蹤“補課”，沒有將其作為監督檢查重點列入執法計劃，導致企業“身無壓力輕飄飄”，安全管理緊一陣松一陣，隱患長期存在。

認真吸取事故教訓，其重要性怎么強調都不為過。事故調查的主要目的之一，就是為了盡可能詳盡地調查清楚并確認各種導致事故發生的因素，并通過分析和改進，有效控制這些因素的影響，從而達到抽掉一張“骨牌”或者剪斷一條因果鏈條，避免事故發生的目的。在安全生產領域最常用的戴明環（PDCA）管理法，其精髓也是通過不斷分析整改提升形成完整的管理閉環。

今年3月，國務院安委辦出臺了《生產安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法》，要求事故結案后10個月至1年內，有關單位組織開展評估工作。各地應用好用足這一政策要求，彌補個別地區事故調查處理中的“先天不足”，給“前科”企業開出對癥藥方。

不能否認，事故的發生有一定的偶然性，無法完全避免。面對事故，我們要做的就是深刻反思反省，尋找共性問題，挖出釀禍根子，不斷完善規程標準，切實筑牢守護人民群眾生命安全的屏障。

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?2021年2月27日，長春羊草煤業股份有限公司羊草溝煤礦一礦三段皮帶暗斜井-25米立眼煤倉下口給煤機處發生一起其他事故，死亡1人，直接經濟損失99.02萬元。

?2020年1月2日，羊草溝煤礦二礦1014外塊段頂層采煤工作面運輸順槽發生一起其他事故，死亡1人，直接經濟損失94.43萬元。

?2018年10月31日，羊草溝煤礦一礦-525米水平1231-2采煤工作面運輸順槽距離采煤工作面煤壁7米超前替棚處發生一起頂板事故，死亡1人，直接經濟損失121.903萬元。

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